Dénutrition des seniors : repérer les signaux et redonner l'appétit

« De toute façon, à son âge, on a moins besoin de manger. »

Vous l’avez entendue, cette phrase. Peut-être d’un frère, peut-être du voisin, peut-être de votre mère elle-même quand vous avez fait remarquer qu’elle avait laissé la moitié de son gratin. Elle est fausse. Les besoins en protéines d’une femme de 82 ans ne sont pas inférieurs à ceux d’une femme de 45 ans, ils sont légèrement supérieurs, parce que le corps assimile moins bien et qu’il faut compenser. Ce qui diminue, ce n’est pas le besoin. C’est l’envie.

Et entre les deux, il y a un espace où la dénutrition s’installe tranquillement, pendant des mois, sans que personne ne s’alarme.

Ce que vous voyez avant que la balance ne le dise

Beaucoup de gens de plus de 75 ans ne se pèsent plus. Le pèse-personne est au fond de la salle de bain, il faut se baisser pour le sortir, et le chiffre n’intéresse plus. Vous n’aurez donc pas de courbe. Vous aurez autre chose.

Les vêtements, d’abord. Une alliance qui tourne, une montre qui glisse sur le poignet, une jupe fermée au dernier cran de la ceinture alors qu’elle tenait au troisième l’an dernier. Le col de chemise qui bâille chez un homme. Ce sont les indicateurs les plus fiables dont vous disposez, et ils sont gratuits.

Le réfrigérateur ensuite, et là il faut vraiment ouvrir la porte, pas jeter un œil. Cherchez deux choses opposées : les emballages non entamés dont la date est passée, et les restes qui s’accumulent depuis quatre jours dans des ramequins filmés. Les deux disent la même chose. La nourriture entre, elle ne se mange pas.

Le reste tient en quelques signes :

• une difficulté nouvelle à se relever d’un fauteuil bas, sans s’aider des accoudoirs ;
• des grimaces en avalant, une mastication qui s’éternise, un appareil dentaire qui bouge parce que les gencives ont fondu avec le reste ;
• de la fatigue, mais pas la fatigue qui passe après une sieste. Celle qui fait renoncer à la sortie du jeudi.

Ce dernier point mérite un mot. Quand les apports baissent, le corps puise dans le muscle avant de puiser ailleurs. Le muscle qui fond en premier, ce sont les cuisses. D’où les difficultés à se lever, et ensuite les chutes.

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Le chiffre qui compte, et ce que la HAS en dit

Il circule beaucoup d’approximations sur ce sujet. Autant prendre le texte officiel.

Depuis 2021, la Haute Autorité de santé pose un cadre précis pour les 70 ans et plus. Le diagnostic ne repose pas sur une impression : il faut réunir un critère dit phénotypique et un critère dit étiologique. Autrement dit, un signe sur le corps, et une cause qui l’explique.

Côté corps, trois possibilités : une perte de poids d’au moins 5 % en un mois, ou d’au moins 10 % en six mois, ou d’au moins 10 % par rapport au poids habituel avant la maladie. Un indice de masse corporelle inférieur à 22 compte également. Ou encore une sarcopénie confirmée, c’est-à-dire une fonte musculaire mesurée.

Côté cause, c’est plus simple qu’il n’y paraît : une réduction des apports d’au moins la moitié pendant plus d’une semaine suffit. Ou n’importe quelle réduction qui dure plus de deux semaines.

Retenez surtout ceci, parce que c’est ce qui change tout : deux semaines. Pas six mois. Une grippe qui coupe l’appétit quinze jours, un deuil, une hospitalisation, et le critère est rempli.

La HAS définit aussi la forme sévère, et les seuils sont plus durs : 10 % de perte en un mois, 15 % en six mois, ou une albuminémie inférieure ou égale à 30 g/l.

Pourquoi l’appétit s’en va

Ce n’est presque jamais un caprice, et le dire à voix haute désamorce beaucoup de tensions à table.

Les sens s’émoussent. Le goût et l’odorat baissent avec l’âge, et certains médicaments accélèrent le mouvement : goût métallique, bouche sèche, langue pâteuse. Un plat qui vous paraît correctement assaisonné peut lui sembler complètement fade. Ce n’est pas de la mauvaise volonté, elle ne le sent pas.

Cuisiner est devenu du travail. Éplucher, rester debout vingt minutes devant la plaque, porter la cocotte, faire la vaisselle après. Pour une personne qui se fatigue au bout de dix minutes debout, préparer un repas coûte plus d’énergie qu’il n’en apporte. Alors on prend un yaourt, et on appelle ça un dîner.

La bouche fait mal. Une prothèse qui ne tient plus, une dent cassée qu’on n’a pas fait soigner parce que le rendez-vous est dans trois mois. C’est la cause la plus fréquente et la plus facile à corriger, et c’est aussi celle dont on ne parle pas spontanément à ses enfants.

Les médicaments coupent. Certains antidépresseurs, des traitements cardiaques, la metformine, les opioïdes. Ce n’est pas à vous d’arbitrer, mais c’est à vous de poser la question au médecin traitant lors du prochain renouvellement.

Et puis il y a la table vide. J’y reviens plus bas, parce que c’est le vrai sujet.

Les régimes qu’il faut souvent lever

Voilà le point qui surprend le plus les familles.

Beaucoup de personnes âgées suivent encore, vingt ans après, un régime prescrit à 60 ans : sans sel, sans sucre, sans matière grasse, pauvre en cholestérol. Ces restrictions avaient un sens à l’époque. Passé 75 ans, et surtout dès qu’un risque de dénutrition apparaît, elles font plus de mal que de bien. Un régime sans sel rend les plats fades chez quelqu’un dont le goût a déjà baissé. C’est une double peine.

La règle en gériatrie s’inverse : à ce stade, le risque de manger trop peu dépasse largement le risque de manger trop gras.

Ne décidez pas seule. Mais posez la question au médecin traitant, explicitement, avec ces mots : « est-ce que ce régime a encore lieu d’être ? » Il arrive très souvent que personne ne l’ait reposée depuis une décennie.

Enrichir sans remplir l’assiette

Servir une assiette pleine à quelqu’un qui n’a pas faim, c’est le décourager avant la première bouchée. Le volume fait peur. La bonne approche va dans l’autre sens : garder la petite portion, et augmenter ce qu’elle contient.

Dans les purées, les potages, les gratins, au moment de servir et hors du feu :

• une noix de beurre, une cuillère de crème épaisse ;
• du fromage râpé, gruyère ou parmesan, qui apporte du sel et donc du goût en plus des protéines ;
• un jaune d’œuf battu dans le potage chaud, qui ne change ni la couleur ni la texture.

La poudre de lait entier mérite une mention à part. Une à deux cuillères à soupe dans le café au lait du matin, dans une purée, dans un flan ou une pâte à gâteau. Le volume ne bouge pas, la texture non plus, et l’apport en protéines grimpe nettement. C’est l’astuce la plus efficace de cette liste, et la moins connue.

Sur les textures, privilégiez le fondant : œufs brouillés, flans, poisson en sauce, terrines, hachis, compotes. Une viande fibreuse demande un effort de mastication que beaucoup ne peuvent plus fournir, et l’effort suffit à faire renoncer.

Une précision, parce que l’astuce circule mal : enrichir ne veut pas dire mixer. Un plat mixé qui ressemble à de la bouillie grise fait perdre l’appétit encore plus vite. Gardez les aliments séparés dans l’assiette, gardez les couleurs.

Le goûter, remis à sa place

Si le déjeuner et le dîner restent légers malgré tout, arrêtez de vous battre sur ces deux repas. Découpez la journée en quatre ou cinq prises.

Le goûter de 16 h ou 17 h n’est pas un truc d’enfant, c’est un repas à part entière que la génération de nos parents a connu toute sa vie et qu’elle a abandonné en vieillissant. Un yaourt à la grecque avec du miel. Un riz au lait. Une part de quatre-quarts. Deux biscuits trempés dans un chocolat chaud fait au lait entier, pas à l’eau.

Et forcez sur les saveurs, partout. Herbes fraîches, cannelle, muscade, curry doux, échalote, zeste de citron. Un plat qui sent quelque chose depuis le couloir déclenche l’appétit avant même qu’on soit assis.

Manger seul, c’est le fond du problème

Toutes les astuces ci-dessus fonctionnent. Elles fonctionnent moins bien qu’un couvert en face.

Manger seul, à une table de quatre, face à une télévision éteinte, à 12 h 15 parce que c’est l’heure, ça n’a plus rien d’un repas. C’est une formalité qu’on expédie en dix minutes. Beaucoup de personnes veuves depuis peu voient leur poids chuter dans l’année qui suit, et l’explication tient plus au fauteuil vide qu’à la cuisine.

Ce que vous pouvez faire, même à distance :

• un appel en visio calé sur l’heure du repas, deux fois par semaine, où vous mangez aussi ;
• le portage de repas, qui apporte un visage à la porte autant qu’un plateau ;
• le club du troisième âge ou le restaurant du CCAS de la commune, souvent autour de 6 à 8 € le repas, et dont beaucoup de gens ignorent l’existence.

Je ne vais pas prétendre que c’est simple. Si votre parent refuse de sortir, aucune de ces trois options ne marchera, et vous le savez déjà. Dans ce cas, commencez par le repas partagé en visio : c’est celui qui demande le moins et qui se met en place le jour même.

Ce que le médecin peut prescrire

Quand les apports ne remontent pas, il existe les compléments nutritionnels oraux, les CNO. Crèmes dessert, boissons lactées, potages enrichis. Ce ne sont pas des compléments alimentaires de pharmacie achetés sur étagère, ce sont des produits inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables.

Quelques points utiles avant le rendez-vous.

La prescription doit figurer sur une ordonnance séparée, distincte de celle des médicaments. Elle mentionne l’âge et le poids, le produit, la texture, le volume des portions et le nombre d’unités par jour. La première prescription porte sur un mois au maximum, et la première délivrance en pharmacie est limitée à dix jours, le temps de vérifier que votre parent les supporte et, surtout, qu’il les aime.

L’objectif visé est un apport supplémentaire d’environ 400 kcal ou 30 g de protéines par jour, ce qui représente le plus souvent deux unités quotidiennes.

Une chose que les familles découvrent tard : les CNO existent en beaucoup de parfums et de textures, et le premier essayé n’est pas forcément le bon. Si votre mère trouve la boisson vanille écœurante, ce n’est pas un échec du traitement, c’est un parfum à changer. Dites-le au pharmacien, il en a d’autres.

À prendre entre les repas, jamais juste avant, sinon ils remplacent le déjeuner au lieu de s’y ajouter.

Par où commencer ce week-end

Si vous ne faites que trois choses lors de votre prochaine visite : ouvrez le réfrigérateur et regardez vraiment, pesez-la et notez le chiffre avec la date sur un carnet, et regardez-la mâcher pendant le repas.

Ces trois gestes prennent un quart d’heure et vous donneront plus d’informations que six mois de conversations téléphoniques.

Et si le chiffre du mois prochain a baissé de plus de 5 %, ne cherchez pas d’autres astuces sur internet. Prenez rendez-vous chez le médecin traitant, et apportez le carnet.