Sortie d'hôpital : préparer le retour à domicile dès l'admission

Jeudi, 16 h. L’infirmière passe la tête dans la chambre : « Bonne nouvelle, votre papa sort demain matin. » Vous êtes à 300 km, au bureau. Il vit seul au deuxième étage sans ascenseur, il ne tient pas debout plus de cinq minutes, et le réfrigérateur est vide depuis dix jours. Vous avez dix-huit heures.

Cette scène est banale, et elle n’a rien d’une fatalité. Le portail national pour les personnes âgées le dit sans détour : il faut anticiper les difficultés du retour avant et pendant l’hospitalisation. Autrement dit, le jour de l’admission, pas la veille de la sortie.

Le premier appel : le service social de l’hôpital

Chaque hôpital a un service social, et c’est la personne à voir en premier. L’assistante sociale prépare le retour à domicile, ou cherche un lieu d’hébergement si le retour n’est pas possible. Elle connaît les services d’aide du secteur, monte les demandes d’aide, et fait le lien avec l’équipe médicale.

On la trouve en demandant à l’infirmière du service ou à l’accueil. N’attendez pas qu’elle passe, allez la chercher. Demandez un rendez-vous dans les deux ou trois premiers jours, en précisant ce que vous savez déjà du domicile : l’étage, l’escalier, la baignoire, qui passe dans la semaine.

Les dispositifs qui existent, et qui les déclenche

Plusieurs aides se superposent. Elles ont des noms opaques, et ce n’est pas vous qui les déclenchez toutes. Voici ce qu’il faut savoir pour poser les bonnes questions.

Prado, le service de retour à domicile de l’Assurance maladie

À partir de 75 ans, votre parent peut bénéficier de Prado. Avec l’accord de l’équipe médicale, un conseiller de l’Assurance maladie vient le voir pendant le séjour. Il contacte le médecin traitant et l’infirmière pour fixer les premiers rendez-vous, prévient le pharmacien de la date de sortie, et peut lancer, avec le service social, une aide à domicile ou un portage de repas.

Le médecin traitant fait ensuite une consultation dans les sept jours, puis à un mois. Le service est sans engagement, votre parent peut y renoncer à tout moment.

Une limite à connaître : Prado n’est pas encore proposé dans tous les établissements. Posez la question directement à l’équipe médicale.

L’hospitalisation à domicile (HAD)

Si votre parent a encore besoin de soins lourds, l’HAD peut les lui apporter chez lui : pansements complexes, soins de réadaptation, soins palliatifs, nursing lourd. C’est un établissement de santé à part entière, qui intervient sur prescription du médecin hospitalier ou du médecin traitant, avec l’accord du patient ou de sa famille.

Une équipe vient évaluer le logement avant l’admission. Le matériel est livré, un lit médicalisé parfois installé. Une permanence infirmière répond 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Côté argent, l’HAD est prise en charge par l’Assurance maladie comme une hospitalisation classique, à 80 %, et à 100 % en cas d’affection de longue durée.

Le SMR, quand le retour est trop tôt

Les soins médicaux et de réadaptation, qu’on appelait encore récemment soins de suite et de réadaptation, prennent le relais quand votre parent n’est pas en état de rentrer : rééducation pour retrouver ses capacités physiques ou cognitives, réadaptation quand elles resteront limitées. C’est une prescription du médecin hospitalier.

Un conseil, qui va contre l’instinct de beaucoup de familles : si l’équipe propose un SMR, ne le vivez pas comme un échec. Ce temps de rééducation sert précisément à ce que le retour, ensuite, tienne.

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L’hébergement temporaire en EHPAD

Autre solution de transition, mal connue : certaines places d’hébergement temporaire en EHPAD sont réservées aux personnes âgées qui sortent d’hospitalisation.

Le service social peut aider à en trouver une. L’annuaire des EHPAD du portail national permet aussi de filtrer sur l’hébergement temporaire.

L’argent de l’aide à domicile : caisse de retraite ou département

Deux portes, qui ne s’ouvrent pas en même temps.

L’aide des caisses de retraite après une hospitalisation, souvent appelée ARDH. Votre parent n’a pas encore l’APA ? Sa caisse de retraite (Carsat, MSA, CNRACL selon son régime) peut financer, sous conditions de ressources, un accompagnement de trois mois au plus : aide à domicile, portage de repas, téléassistance, aides techniques. C’est le service social de l’hôpital qui fait la demande et prépare le plan d’aide avec l’équipe médicale. Elle n’est pas accordée à qui touche déjà l’APA ou la PCH.

L’APA en urgence. Si le besoin est immédiat et que la situation ne peut pas attendre l’instruction normale du dossier, le département peut verser une APA d’urgence, d’un montant forfaitaire de 1 040,16 € en 2026 selon Service public. Parlez-en au service social dès que la sortie se profile.

Pour la suite, si la perte d’autonomie s’installe, le dossier d’APA classique prend le relais. Mieux vaut le déposer pendant l’hospitalisation que trois semaines après le retour.

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Pensez aussi à la complémentaire santé de votre parent. Certains contrats prévoient quelques heures d’aide à domicile après une hospitalisation, au titre de leur garantie d’assistance. Le nombre d’heures est fixé par le contrat : un appel avant la sortie suffit à le connaître.

Les questions à poser avant la sortie

Un tableau de questions vaut mieux qu’une liste trop longue. Gardez celles-ci sur votre téléphone, et posez-les au médecin ou à l’infirmière la veille du départ.

Un document mérite une attention particulière : la lettre de liaison. La HAS rappelle qu’elle doit être remise au patient le jour de la sortie et adressée au médecin traitant. Elle résume le séjour et doit préciser les traitements de sortie, ainsi que ce qui a été supprimé, modifié ou poursuivi parmi les traitements habituels. Si votre parent sort sans elle, réclamez-la avant de quitter l’étage. Photographiez-la.

La première semaine

C’est souvent là que les choses se jouent. Le portail national le reconnaît : la fatigue et l’état de santé rendent le retour difficile, même quand tout a été préparé.

Quelques réflexes simples. Faites les courses avant l’arrivée, ou commandez un portage pour les premiers jours. Retirez les tapis du trajet entre le lit et les toilettes. Videz le pilulier et refaites-le avec la nouvelle ordonnance, en mettant de côté les boîtes qui ne servent plus. Si vous ne pouvez pas être là, organisez un passage par jour pendant trois ou quatre jours : un voisin, l’aide à domicile, l’infirmière.

Et surveillez ce qui ne se voit pas sur une ordonnance. Votre parent mange-t-il ? Boit-il ? Se lève-t-il la nuit pour aller aux toilettes, et comment ? Une confusion qui apparaît dans les jours qui suivent n’est pas forcément « la fatigue de l’hôpital ». Elle justifie un appel au médecin traitant.

On ne réussit pas toujours. Certaines sorties échouent malgré tout, et votre parent repart aux urgences dix jours plus tard. Ce n’est pas votre faute. C’est souvent le signe que le domicile, en l’état, ne suffit plus, et que la question d’un hébergement temporaire ou d’un plan d’aide plus large doit être posée, cette fois, à froid.